【お申込みにあたってのご案内】

    ●フォーム送信後、ご予約が確定しましたら当院よりメールでご連絡いたします。
    ご希望日に受診いただけない場合、その旨をメールでご連絡いたしますので、日程をご調整いただけますと幸いです。
    ※休診日：土曜午後・日曜・祝日・ゴールデンウィーク・年末年始
    ※日曜は不定期で診療しております。ご希望の方はお電話でお問い合わせください。
    ●胃がん（内視鏡検査）、子宮がん、乳がん検診は前年度に受診済の方は対象外ですのでご注意ください。
    ●子宮がん検診は、男性医師が担当する場合があります。事前に担当医師を確認したい場合は、お電話でご予約ください。
    ●ピロリ菌検査、胃がんリスク検査、C型B型肝炎ウイルス検査は、一度でも受診したことのある方は対象外ですのでご注意ください。
    ●クーポン対象年齢の方は、クーポン適用後の料金でご案内いたします。
    ●健康診断と同時に受診ご希望の方は、お電話でお申し込みください。
    但し、国民健康保険特定健康診査・愛知県後期高齢者医療健康診査の受診券をお持ちの方に限り、こちらでお申込みいただくこともできます。

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    • 名古屋市にお住まいですか？

      名古屋市にお住まいの方限定となります。

    • 受診を希望される検診を選択してください。

      ※胃がん検診は胃X線撮影か内視鏡検査のいずれか1つを選択

      ※肺がん検診は喀痰なし・喀痰ありのいずれか1つを選択

      ※肺がん・結核検診＋喀痰細胞診検査を選択した方は下記を記入

      1日あたりの喫煙本数
      喫煙年数

    • 以下の特定健診を同時に受診される方は選択してください。

      ※お手元に受診券をご用意いただき、以下の種類を選択してください。
      ※下記以外の特定健診は、お電話でお申込みください。

    • 受診希望日と受付時間を選択してください。

      ※2週間後以降の日程を選択してください。
      2週間以内のご受診をご希望の場合、電話にてご相談ください。

      ※土曜は午前中のみ診療しております。

      ※受付時間は来院可能な時間を複数選択してください。

      第一希望

      第二希望

      第三希望

    • 受診される方の情報を入力してください。

      氏名（漢字）

      氏名（カナ）

      性別

      生年月日

      年月日

      郵便番号都道府県市区町村町域番地・以降の住所

      連絡先TEL

      メールアドレス
      ※連絡は原則メールにて行います。メールアドレスの入力間違いにご注意ください。メールアドレス(確認)

      備考

    • 個人情報の取り扱いについては、
      当院のプライバシーポリシーに同意して
      いただく必要があります。
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